Angioplastia, stent y PCI compleja

Un stent se coloca cuando una obstrucción coronaria es responsable de un infarto, de isquemia significativa o de síntomas que justifican revascularización y la anatomía es adecuada para tratamiento percutáneo. No toda placa necesita un stent. En enfermedad coronaria estable, algunas lesiones pueden tratarse inicialmente con medicamentos y otras requieren confirmar si realmente limitan el flujo mediante pruebas fisiológicas como FFR o iFR. En enfermedad de múltiples vasos, tronco coronario izquierdo, diabetes o anatomía muy compleja, también debe compararse la angioplastia con cirugía de bypass. La mejor decisión depende del cuadro clínico, la complejidad anatómica y los objetivos del paciente.

El stent se implanta durante una angioplastia. Tras acceder por la muñeca o la ingle, se lleva un catéter hasta la arteria coronaria, se cruza la obstrucción con una guía y se prepara la lesión con balones u otras herramientas. El stent se expande con un balón y queda adherido a la pared arterial. Una angioplastia sencilla puede durar alrededor de una hora, pero las intervenciones de bifurcaciones, oclusiones crónicas, tronco coronario izquierdo o lesiones muy calcificadas pueden durar varias horas. En procedimientos complejos, IVUS u OCT ayudan a elegir el tamaño del stent y verificar que quede bien expandido y apoyado.

Entre los riesgos están sangrado o lesión vascular, reacción al contraste, deterioro renal, arritmias, disección o perforación coronaria, infarto, trombosis del stent y, con menor frecuencia, evento vascular cerebral, cirugía urgente o muerte. El riesgo no es igual en todos los pacientes: aumenta en infarto con inestabilidad hemodinámica, enfermedad renal, lesiones complejas, calcificación extensa y algunas anatomías coronarias. Después del implante es fundamental tomar correctamente los antiagregantes indicados, porque suspenderlos sin autorización puede aumentar el riesgo de trombosis del stent. La estrategia antitrombótica y su duración se individualizan según riesgo isquémico y riesgo de sangrado.

Un stent coronario moderno está diseñado para permanecer de forma permanente y no se cambia de manera programada como una batería. Con el tiempo queda incorporado a la pared de la arteria. Lo que sí puede ocurrir es reestenosis, es decir, crecimiento de tejido dentro del stent, o trombosis, que es la formación de un coágulo. Estas complicaciones son hoy menos frecuentes con stents liberadores de fármaco y tratamiento adecuado. Tener un stent tampoco significa que la enfermedad coronaria esté curada: pueden aparecer nuevas placas en otros segmentos. Por eso son esenciales el control del colesterol, presión, diabetes, tabaco y adherencia a los medicamentos.

Después de una angioplastia electiva sin complicaciones, muchos pacientes pueden caminar el mismo día y regresar a actividades ligeras en pocos días. El tiempo para volver al trabajo depende de si el trabajo es sedentario o físico y de la vía de acceso. Sin embargo, si la angioplastia se realizó durante un infarto, la recuperación está determinada por el tamaño del infarto, la función del corazón, arritmias y otros factores, y puede ser considerablemente más larga. La rehabilitación cardiaca, cuando está disponible, ayuda a recuperar capacidad física y reducir riesgo futuro. El ejercicio intenso debe reiniciarse de forma progresiva y de acuerdo con las indicaciones del cardiólogo.

En general, los stents coronarios modernos son compatibles con resonancia magnética bajo las condiciones especificadas por el fabricante y los protocolos del centro. El stent no funciona como un marcapasos y no contiene una batería. Aun así, siempre debe informarse al personal de resonancia que existe un implante y, si es posible, llevar la tarjeta o información del dispositivo, especialmente si el stent es antiguo o se desconoce el modelo. La decisión también depende del estudio que se realizará y de las normas del hospital. No conviene cancelar por cuenta propia una resonancia necesaria únicamente por tener un stent; primero debe verificarse la compatibilidad.

No existe una respuesta universal. La angioplastia suele ofrecer una recuperación más rápida y evita una cirugía abierta, mientras que el bypass puede proporcionar una revascularización más duradera en determinadas anatomías complejas. La decisión depende del número de arterias afectadas, presencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo, diabetes, complejidad de las lesiones, función ventricular, riesgo quirúrgico, edad y preferencias del paciente. En enfermedad coronaria compleja de múltiples vasos es especialmente útil una discusión de Heart Team entre cardiología intervencionista y cirugía cardiaca. La pregunta correcta no es cuál procedimiento es mejor en general, sino cuál ofrece el mejor balance de beneficio y riesgo para esa anatomía concreta.

La calcificación coronaria es una manifestación de aterosclerosis y puede detectarse en tomografía o durante una angiografía. Tener calcio no significa automáticamente que exista una obstrucción crítica, pero sí es una señal de carga aterosclerótica y, cuando el calcio es severo en una lesión que requiere angioplastia, puede dificultar que el balón y el stent se expandan correctamente. Un stent mal expandido se asocia con peores resultados. Por eso, en lesiones muy calcificadas puede ser necesario utilizar imagen intravascular y técnicas de modificación de calcio antes de implantar el stent. El tratamiento se decide según síntomas, isquemia, anatomía y severidad real de la lesión.

La litotricia intravascular coronaria utiliza pulsos de energía dentro de un balón especial para fracturar calcio profundo en la pared de la arteria. El objetivo no es 'romper la placa' para que salga, sino modificar el calcio para permitir que la arteria se expanda y que el stent pueda implantarse de forma adecuada. Se utiliza en lesiones coronarias calcificadas seleccionadas y puede combinarse con otros dispositivos cuando la anatomía lo requiere. La elección entre litotricia, aterectomía rotacional, orbital, láser o balones especiales depende del patrón del calcio, capacidad de cruzar la lesión y características del vaso. La imagen intravascular ayuda a escoger la estrategia.

IVUS y OCT son técnicas de imagen que observan la arteria desde su interior. IVUS utiliza ultrasonido y permite valorar el tamaño del vaso, la extensión de la placa y la expansión del stent. OCT utiliza luz y ofrece una resolución muy alta para analizar detalles de la pared, el stent y algunas características de la placa, aunque generalmente requiere más contraste. En angioplastias complejas, tronco coronario izquierdo, bifurcaciones, calcificación o resultados dudosos, estas herramientas pueden ayudar a planear el procedimiento y optimizar el implante. No sustituyen la experiencia del operador, pero aportan información que la angiografía por sí sola puede no mostrar.