Estenosis aórtica y TAVI/TAVR

La severidad se establece mediante una evaluación ecocardiográfica integrada y no por una sola cifra aislada. En términos generales, gradientes altos, velocidad transvalvular elevada y un área valvular muy reducida apoyan el diagnóstico de estenosis severa, pero existen escenarios de bajo flujo que requieren análisis adicional. La aparición de síntomas en estenosis severa es una señal importante para intervenir. También hay indicaciones en pacientes sin síntomas cuando existen determinadas características de alto riesgo, deterioro ventricular u otros hallazgos. Las guías de 2025 amplían el papel del tratamiento temprano en algunos pacientes asintomáticos. La decisión debe hacerse en un Heart Team cuando el caso es complejo.

TAVI y TAVR se refieren esencialmente al mismo tratamiento: reemplazo de la válvula aórtica mediante catéter. En lugar de abrir el tórax para retirar la válvula enferma, se introduce una prótesis biológica plegada, habitualmente por una arteria femoral, y se implanta dentro de la válvula aórtica calcificada. TAVI significa transcatheter aortic valve implantation y TAVR transcatheter aortic valve replacement. El procedimiento se utiliza principalmente para estenosis aórtica severa y ha evolucionado hasta ser una alternativa estándar a la cirugía en muchos perfiles de pacientes. Antes se realiza tomografía para medir el anillo, arterias de acceso y relación con las coronarias.

La edad ayuda a decidir, pero no es el único criterio. Las guías ESC/EACTS 2025 ampliaron TAVI a pacientes anatómicamente adecuados de 70 años o más con válvula aórtica tricúspide, independientemente del riesgo quirúrgico estimado. En personas más jóvenes, especialmente con bajo riesgo quirúrgico, válvula bicúspide, necesidad de cirugía coronaria u otra enfermedad valvular, la cirugía sigue teniendo un papel importante. También se consideran expectativa de vida, fragilidad, anatomía vascular, posibilidad de futuras intervenciones y preferencias del paciente. Por eso el tratamiento debe planearse como una estrategia de por vida y no solo como el procedimiento más sencillo en el momento actual.

Ambas opciones pueden ofrecer excelentes resultados en pacientes bien seleccionados. TAVI evita esternotomía, suele permitir una recuperación más rápida y es especialmente atractiva en adultos mayores con acceso transfemoral favorable. La cirugía puede ser preferible en pacientes jóvenes, válvula bicúspide compleja, enfermedad de la aorta, necesidad de bypass coronario, otras válvulas que requieren reparación o anatomía poco favorable para TAVI. También importa qué sucederá si la prótesis necesita una segunda intervención años después. La decisión ideal combina edad, expectativa de vida, anatomía, riesgo quirúrgico y preferencias, y se toma con Heart Team en un centro con experiencia en ambas estrategias.

La mayoría de las TAVI se realizan por la arteria femoral. A través de un sistema de catéteres se lleva la válvula hasta el corazón y se libera dentro de la válvula aórtica enferma. Muchos centros utilizan sedación consciente y anestesia local; otros casos requieren anestesia general. El procedimiento puede durar alrededor de una a dos horas, aunque varía según anatomía y complejidad. Durante la intervención se monitoriza el ritmo, la presión y la posición de la prótesis. Antes del procedimiento se revisan tomografía, coronarias, función renal y estudios de laboratorio. Cuando el acceso femoral no es posible pueden utilizarse estrategias alternativas.

Entre las complicaciones se incluyen sangrado o lesión de la arteria de acceso, evento vascular cerebral, necesidad de transfusión, lesión renal por contraste, fuga alrededor de la prótesis, alteraciones de la conducción que pueden requerir marcapasos, arritmias y, con menor frecuencia, obstrucción coronaria, ruptura del anillo, taponamiento, cirugía de emergencia o muerte. El riesgo depende de la anatomía, calcificación, edad, fragilidad, función renal y experiencia del centro. La planeación con tomografía y el desarrollo de válvulas de nueva generación han reducido muchas complicaciones. Es importante explicar el riesgo individual y compararlo con el riesgo de no tratar una estenosis severa indicada.

En una TAVI transfemoral sin complicaciones, muchos pacientes pueden levantarse pronto y permanecer en el hospital uno a tres días, aunque algunos requieren más tiempo por trastornos de conducción, sangrado, insuficiencia renal u otras condiciones. La recuperación suele ser más rápida que después de cirugía abierta. Durante las primeras semanas se vigila el sitio de punción, presión arterial, síntomas y ritmo cardiaco. El aumento de actividad debe ser progresivo y puede complementarse con rehabilitación cardiaca. Falta de aire nueva, síncope, dolor de pecho, fiebre, déficit neurológico o sangrado importante requieren valoración urgente.

Las prótesis TAVI están diseñadas para durar muchos años y los datos a mediano y largo plazo son cada vez más sólidos. Sin embargo, no es correcto prometer una duración exacta para todos los pacientes. La durabilidad depende del tipo de válvula, edad, función renal, metabolismo del calcio y otros factores. Este punto es especialmente importante en pacientes jóvenes, porque la probabilidad de necesitar una segunda intervención a lo largo de la vida es mayor. La estrategia puede incluir una futura valve-in-valve, pero no todas las anatomías son iguales. Por eso el plan debe considerar el diámetro de la primera prótesis, acceso futuro a las coronarias y alternativas quirúrgicas.

La TAVI trata la obstrucción de la válvula, pero la supervivencia posterior depende de muchos factores adicionales: edad, fragilidad, función del ventrículo, enfermedad renal, pulmonar o coronaria, cáncer, estado funcional y momento en que se realiza la intervención. En pacientes cuya principal limitación era la estenosis aórtica, la mejoría de síntomas y calidad de vida puede ser importante. No es útil aplicar una cifra general de internet a una persona concreta. La valoración previa busca determinar si la intervención ofrecerá una expectativa razonable de supervivencia y calidad de vida y si otros problemas de salud limitarían el beneficio.

El costo varía considerablemente porque la prótesis representa solo una parte del procedimiento. Deben considerarse válvula transcatéter, sala de hemodinámica, materiales, estudios de planeación, honorarios, anestesia, hospitalización y posibles procedimientos asociados como coronariografía o implante de marcapasos. El tipo de válvula y la cobertura de la aseguradora también modifican el presupuesto. Una cotización útil debe especificar qué incluye y qué situaciones podrían generar costos adicionales. En lugar de publicar una cifra fija que rápidamente queda desactualizada, es preferible ofrecer una evaluación estructurada y un presupuesto hospitalario individual después de confirmar que el paciente realmente es candidato.