Perfil de Doctoralia
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El foramen oval es una comunicación normal entre las aurículas durante la vida fetal. Después del nacimiento suele cerrarse, pero en aproximadamente una cuarta parte de los adultos permanece como una pequeña comunicación en forma de túnel o flap; a esto se le llama foramen oval permeable. No es lo mismo que una comunicación interauricular. En la mayoría de las personas no causa síntomas ni necesita tratamiento. Su importancia aparece cuando existe un contexto clínico específico, sobre todo un evento vascular cerebral sin causa identificada y características que hacen probable una embolia paradójica. El diagnóstico suele realizarse con ecocardiografía y estudio con burbujas.
La mayoría de los FOP son asintomáticos y se descubren por casualidad. Un FOP no suele explicar palpitaciones, dolor de pecho o falta de aire en una persona por lo demás sana. Su relevancia aumenta cuando permite el paso de un coágulo desde la circulación venosa hacia la arterial, mecanismo denominado embolia paradójica, o en situaciones menos frecuentes como síndrome de platipnea-ortodesoxia. Por eso encontrar un FOP no significa automáticamente que sea la causa de un síntoma o de un evento neurológico. La valoración debe buscar otras causas y determinar si el FOP tiene características anatómicas o clínicas de mayor riesgo.
Un FOP puede servir como vía para que un coágulo venoso pase a la circulación arterial y llegue al cerebro. Sin embargo, como el FOP es muy frecuente en la población, encontrarlo después de un evento vascular cerebral no demuestra por sí mismo que haya sido la causa. Para atribuir el evento al FOP se descartan otras causas como fibrilación auricular, enfermedad carotídea, aterosclerosis aórtica, trombofilias seleccionadas u otras fuentes de embolia. En pacientes bien seleccionados, especialmente adultos jóvenes y de mediana edad con un evento isquémico compatible y sin otra causa, el cierre percutáneo puede reducir el riesgo de recurrencia.
El cierre no se recomienda simplemente porque el FOP exista. La indicación más respaldada es la prevención secundaria en pacientes seleccionados con evento vascular cerebral isquémico considerado relacionado con FOP después de una evaluación neurológica y cardiológica que descarte causas alternativas. Las guías y la indicación regulatoria de dispositivos se concentran especialmente en adultos aproximadamente entre 18 y 60 años, aunque pacientes mayores pueden evaluarse de forma individual. La anatomía del FOP, presencia de aneurisma del septum, tamaño del cortocircuito, factores de riesgo vascular y probabilidad de otro mecanismo de ictus influyen en la decisión.
Existe asociación entre FOP y migraña, especialmente migraña con aura, pero eso no significa que cerrar el FOP sea un tratamiento estándar para la migraña. Los estudios no han demostrado un beneficio suficientemente consistente como para recomendar el cierre rutinario en personas que solo tienen migraña y no han presentado un evento vascular cerebral relacionado con FOP. Algunas personas pueden mejorar después del cierre realizado por otra indicación, pero no debe prometerse. Cuando la preocupación principal es la migraña, el manejo inicial corresponde a neurología y a los tratamientos específicos para migraña; el FOP debe evaluarse en su contexto clínico completo.
El cierre percutáneo se realiza a través de una vena de la ingle. Se avanza un catéter hasta la aurícula derecha, se cruza el FOP y se implanta un dispositivo con dos discos que quedan a ambos lados del septum y sellan la comunicación. Amplatzer es una familia de dispositivos utilizados para este tipo de cierres; no es el nombre del procedimiento. La intervención evita una cirugía abierta en la mayoría de los candidatos y se guía con fluoroscopia y ecocardiografía. Después del implante el tejido del propio paciente va cubriendo el dispositivo. La selección del tamaño y del modelo depende de la anatomía.
Las complicaciones graves son infrecuentes en manos experimentadas, pero pueden incluir sangrado vascular, arritmias -en especial fibrilación auricular transitoria o persistente-, derrame pericárdico, embolización del dispositivo, trombo sobre el dispositivo, reacción al contraste y, muy raramente, necesidad de cirugía. Muchos pacientes se movilizan el mismo día y se van a casa en 24 horas. Se indican antiagregantes durante un periodo que depende del dispositivo y del protocolo. En las primeras semanas se limita el esfuerzo intenso y se realizan controles ecocardiográficos. Fiebre, déficit neurológico, dolor importante, palpitaciones sostenidas o sangrado requieren revisión.
El FOP es un flap que no terminó de sellarse completamente después del nacimiento; no implica necesariamente que falte tejido del septum. La CIA es un defecto verdadero del tabique entre ambas aurículas. Una CIA tipo ostium secundum puede producir un cortocircuito continuo de izquierda a derecha y, con el tiempo, dilatar las cavidades derechas. El FOP, en cambio, suele ser pequeño y funcionalmente cerrado la mayor parte del tiempo, pero puede permitir paso de derecha a izquierda en determinadas condiciones. Esta diferencia cambia las indicaciones de cierre, el tamaño del dispositivo y la evaluación hemodinámica.
Los dispositivos Amplatzer modernos tienen condiciones específicas de compatibilidad con resonancia magnética y muchos son considerados MR Conditional. Esto significa que la resonancia puede realizarse si se cumplen los parámetros del fabricante, no que sea libre de cualquier condición. El paciente debe conservar la tarjeta del implante y comunicar el modelo al servicio de imagen. Si el modelo no se conoce, el equipo médico puede verificarlo en el reporte del procedimiento. La presencia del dispositivo puede generar artefacto cerca del septum, pero por lo general no impide estudios de otras regiones del cuerpo cuando se respetan las condiciones indicadas.
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