Perfil de Doctoralia
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La orejuela izquierda es una pequeña estructura de la aurícula izquierda donde se forman muchos de los coágulos asociados a fibrilación auricular no valvular. El cierre percutáneo de la orejuela busca aislar esa cavidad de la circulación para reducir el riesgo de embolia. Watchman es uno de los dispositivos diseñados para este propósito. No trata la fibrilación auricular ni controla las palpitaciones; su objetivo es disminuir el riesgo tromboembólico en pacientes seleccionados. El procedimiento se considera como parte de una estrategia de prevención de evento vascular cerebral y requiere evaluar previamente el riesgo de embolia y de sangrado.
La anticoagulación oral continúa siendo el tratamiento estándar para prevenir eventos embólicos en muchas personas con fibrilación auricular. El cierre de orejuela se considera en pacientes con riesgo relevante de evento vascular cerebral en quienes la anticoagulación a largo plazo está contraindicada, ha producido problemas importantes de sangrado o existe una razón clínica sólida para buscar una alternativa. Antes del implante se revisa la anatomía de la orejuela con ecocardiografía transesofágica o tomografía y se descarta trombo. La decisión debe individualizarse porque el procedimiento también tiene riesgos y no todos los pacientes con fibrilación auricular necesitan cierre de orejuela.
No son tratamientos intercambiables para todos. Los anticoagulantes tienen amplia evidencia y siguen siendo la primera estrategia para muchas personas con fibrilación auricular y riesgo de embolia. Watchman ofrece una alternativa no farmacológica para pacientes seleccionados cuando mantener anticoagulación a largo plazo resulta problemático o no es apropiado. El cierre de orejuela implica un procedimiento invasivo y, además, suele requerir tratamiento antitrombótico durante un periodo después del implante. La comparación debe considerar antecedentes de sangrado, función renal, adherencia, riesgo de caídas, anatomía de la orejuela, edad y preferencias del paciente.
El dispositivo se introduce por una vena femoral. Se avanza un catéter hasta la aurícula derecha, se realiza una punción transseptal para entrar a la aurícula izquierda y se posiciona el dispositivo en la entrada de la orejuela. La guía se realiza con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica o intracardiaca. El procedimiento suele durar alrededor de una hora, aunque puede variar. Dependiendo del centro y del tipo de guía ecocardiográfica, puede utilizarse anestesia general o sedación. Muchos pacientes permanecen una noche en observación si la evolución es favorable.
Las complicaciones posibles incluyen sangrado o lesión vascular, derrame pericárdico o taponamiento, embolización del dispositivo, evento vascular cerebral, reacción al contraste, arritmias y, raramente, necesidad de cirugía o muerte. Después del implante también puede formarse trombo sobre el dispositivo o persistir una fuga alrededor de él. Por eso la selección, el tamaño correcto y el control por imagen son importantes. El riesgo debe compararse con el riesgo individual de sangrado y embolia si se mantiene o suspende la anticoagulación.
Sí se necesita una estrategia antitrombótica después del implante, al menos durante el periodo en que el dispositivo se integra con el tejido. El esquema exacto puede incluir anticoagulante, antiagregantes o combinaciones y depende del dispositivo, del riesgo de sangrado y del protocolo del centro. No debe suspenderse por cuenta propia. Habitualmente se realiza un estudio de control con ecocardiografía transesofágica o tomografía varias semanas después -con frecuencia alrededor de 45 días en determinados protocolos- para revisar el sellado y descartar trombo sobre el dispositivo. Los hallazgos de ese control ayudan a definir los cambios posteriores de medicación.
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